פיריון הגבר: אבחון וטיפול

בגלל בעיות פריון כ- 15% מהזוגות שינסו להיכנס להריון, לא יהרו לאחר שנה של יחסי מין לא מוגנים סביב הביוץ. מתוכם, בכ- 20% מהזוגות הבעייה מקורה בגבר בלבד, וב-30%-40% נוספים, קיימת הבעייה בגבר וגם באשה.

הסיבות לאי פיריון הגבר הינן רבות ומגוונות. הצורך לברר את הסיבה לאי הפריון נובע מהעובדה שחלק מהסיבות הפיכות (כמו מצב לאחר וזקטומיה או היפוגונדוטרופיק היפוגונדיזם), חלקן לא הפיכות ומכתיבות הפניה לטיפולי הפריה חוץ גופית או שימוש בזרע תורם, וחלקן מערבות מצבים מסכני חיים (כמו גידולי אשך) או נובעות מהפרעות גנטיות היכולות לעבור בתורשה לצאצא.

בירור אי פוריות הגבר:

במסגרת הבירור של זוגות אי-פוריים בנוסף לבירור של בת הזוג, על בן הזוג לעבור בירור ראשוני מינימלי. טיפול זה יכלול: 

• שתי בדיקות זרע עוקבות בהפרש של שבוע-שבועיים
• אנמניזה רבייתית שתברר את תזמון ותדירות יחסי המין
• משך אי הפיריון והיסטוריה של מחלות המועברות מינית (סיפיליס)
• תשאול לגבי היסטוריה של מחלות ילדות (חזרת) או הפרעות / עיכוב בהתפתחות מינית או גדילה
• בירור לנוכחות מחלות סיסטמיות (כמו סוכרת ומחלות דרכי נשימה עליונות - קרטגנר)
• ניתוחים קודמים (במפשעות / אשכים, כמו אשכים תמירים, היפוספדיאס ובקעים)
• בירור לגבי חשיפה לתרופות / אלכוהול וחומרים רעילים, העלולים לפגוע בתפקוד האשכים
• יש לברר אם יש במשפחה היסטוריה של בעיות פיריון.

כאשר אותרה בעיה בבירור הראשוני, או לחליפין בזוגות עם אי פיריון בלתי מוסבר, או זוגות שממשיכים לסבול מאי פריון למרות טיפול שלכאורה פתר את הבעיה בבת הזוג, יש להרחיב את הבירור הראשוני בבן הזוג, להשלים בדיקה גופנית ובהתאם לממצאים לשקול הפניה לבדיקות נוספות כפי שיפורטו בהמשך.

הבדיקה הגופנית תכלול בדיקה כללית עם דגש על מבנה גוף, פיזור שיער, התפתחות שדים (גינקומסטיה) ובדיקת הגניטליה: בדיקת הפין ומיקום פתח השופכה (היפוספדיאס), מישוש גודל ומירקם האשכים, האפידידימיס והוז-דפרנס ובדיקה לנוכחות וריקוצלה. חומרת הוריקוצלה מתחלקת ל-3 דרגות:

דרגה 1 - ניתן למשש הרחבת ורידים רק לאחר ולסלבה.

דרגה 2 - ניתן למשש הרחבת ורידים ללא ולסלבה.

דרגה 3 - ניתן לראות את הרחבת הורידים (Bag of worm).

כמו-כן ביצוע בדיקה רקטלית להערכת גודל ומירקם בלוטת הערמונית.

בדיקת הזרע

הינה אבן הפינה להערכה המעבדתית של אי פריון אצל הגבר. הבדיקה בוחנת מספר פרמטרים של הזירמה. הבדיקה מבוצעת לאחר 2 עד 7 ימי הימנעות מקיום יחסי מין כשהגבר מאונן ופולט לתוך כוסית נקייה. על הבדיקה להגיע למעבדה תוך שעה מהנתינה תוך הקפדה על חשיפתה לטמפרטורות שבין C0 25 ל- C370.

איבחון אזואוספרמיה יבוצע רק לאחר סירכוז מהיר של הזירמה והעדר זרעונים במישקע. מבין כל הפרמטרים הנבדקים, בדיקת המורפולוגיה מצויה בהתאמה הגבוהה ביותר לשיעור ההריון ובדיקת המורפולוגיה בשיטת Kruger יכולה לחזות שיעורי הפריה ירודים ב-IVF וצורך בטיפול ב Intracytoplasmic sperm injection) ICSI).

בדיקת Post coital test) PCT) 

בוחנת את טיב הריר הצוארי ואת נוכחות תאי הזרע בריר ואת התנהגותם. הבדיקה איננה אמורה להחליף בדיקת זרע. 2 עד 8 שעות לאחר קיום יחסי-מין סביב הביוץ, בת הזוג מגיעה לבדיקה שבמהלכה נבדק הפקטור הצווארי ע"י מיפתח הפה החיצון של הצוואר, כמות הריר, צמיגותו ונוכחות Ferning.

כמו כן נלקחות דגימות מהפורניקס האחורי ותעלת הצוואר לצורך בדיקה מיקרוסקופית לנוכחות זרעונים. נוכחות > 10 זרעונים בתנועה קדימה מעידה על ספירות גבוהה לספרמוגרם תקין, מצד שני, נוכחות של < 10 זרעונים, תנועה לקויה, או העדר זרעונים בדגימה לא משקפים את איכות הזירמה בגבר ויש צורך בביצוע ספרמוגרם.

הערכה אנדוקרינית

תתבצע בנוכחות: 1) זירמה לקויה ובמיוחד כאשר ריכוז הזרעונים קטן מ- 106 X10 לסמ"ק; 2) בנוכחות הפרעות בתיפקוד מיני; או 3) בנוכחות מימצאים קליניים המכוונים לאנדוקרינופתיה.

ההערכה הראשונית המינימלית תכלול בדיקת דם ל- FSH וטסטוסטרון. בנוכחות רמת טסטוסטרון נמוכה, יש לבצע בדיקת דם ל- LH ו- Total & free testosterone. בדיקת פרולקטין תתבצע כאשר יש הפרעות בזיקפה, או כשיש מימצאים המכוונים לאדנומה היפופיזרית. המצבים הקליניים השונים והפרופיל ההורמונלי התואם מופיעים בטבלה 4.

בדיקת שתן לאחר אוננות לנוכחות תאי זרע

מבוצעת במצבים המחשידים ל-Retrograde ejaculation. הבדיקה מתבקשת בנוכחות נפח זירמה הקטן מ-1 סמ"ק, ולאחר שנשלל מצב של היפוגונדוטרופיק היפוגונדיזם או Congenital bilateral agenesis of the vas deferens) CBAVD). להזכיר, שרוב רובה של הזירמה נתרמת ע"י הפרשות של בלוטות העזר הזכריות, שכל אחת מהן מאופיינת ע"י הפרשת סמנים ביוכימיים לזירמה, המעידים של תיפקוד הבלוטה (האפידידימיס- קרניטין, שלפוחיות הזרע - פרוקטוז ופרוסטגלנדינים והערמונית - Acid phosphatase ואבץ).

אולטרסאונד אשכים

נדרש בעיקר לבירור ממצאים לא ברורים בבדיקה פיזיקלית. זאת כיוון שאת מרבית הפתולוגיות בשק האשכים, כולל וריקוצלה, ספרמטוצלה, מסות אשכיות ועוד, ניתן לאבחן בבדיקה הפיזיקלית. מצד שני, סונר טרנסרקטלי מקנה מידע נוסף לגבי גודל הערמונית, סוגר צואר שלפוחית השתן, Seminal vesicle (קוטר קדמי - אחורי נורמלי קטן מ- 1.5 ס"מ) וה- Ejaculatory ducts. הרחבה של האחרונים יכולה להעיד על חסימה דיסטלית למוצא הזרעונים.

ביצוע בדיקת נוגדנים לזרע יישקל במצבים המעלים סיכון להיווצרותם, כמו במצבי חסימה, היסטוריה של זיהום גניטלי, טראומה קודמת לאשך או ניתוחי אשכים. הבדיקה תתבקש בנוכחות Isolated asthenospermia, אגלוטינציה של זרעונים או PCT פתולוגי.

בדיקת חיוניות הזרעונים (Viability)

מתבצעת באופן שיגרתי במסגרת בדיקת הספרמוגרם. חשיבותה עולה בנוכחות זרעונים ללא תנועה, על מנת להבדיל בין זרעונים מתים לחיים. הבדיקה הנפוצה הינה Eosin nigrosin הצובעת את הזרעונים המתים. במידה שמטרת הבדיקה הינה לבחור את הזרעונים החיים לביצוע ICSI, אזי יש להשתמש בבדיקת Hypo-osmotic swelling test) HOST) השומרת על חיוניות הזרעונים. ב- HOST הזרעונים החיים הם אלה המשנים צורה בסביבה היפואוסמוטית.

ההפרעות הגנטיות השכיחות המשפיעות על פריון הגבר כוללות:

1. הפרעות כרומוזומליות מצויות ב- 7% מגברים לא פוריים, והשכיחות עולה באופן הפוך לריכוז הזרעונים בזירמה. בעוד שבמרבית המקרים קיימת Sex chromosomal aneuploidy (בעיקר תסמונת 47xxy :Klinefelter) , מצויות גם אב-נורמליות אחרות כמו טרנסלוקציות, Inversions ואחרות.
2. הפרעות בכרומוזום Y מסוג Microdeletions מצויות ב- 10% עד 15% מגברים עם אזואוספרמיה או אוליגוספרמיה קשה. על הזרוע הארוכה של כרומוזום Y מצויים אזורים הקרויים AZFa, AZFbו- AZFc שחסרים בהם קשורים להפרעות בספרמטוגנזיס. בעוד שחסרים ב- AZFa קשורים בד"כ להיסטולוגיה אשכית של- Sertoli-cell-only, חסרים ב- AZFc קשורים בד"כ להיפוספרמטוגנזיס. אולם לאור מהלך צפוי של הידרדרות בייצור זרע בגברים עם חסרים ב-AZFc - יש להמליץ לגברים אלה על הקפאת זרע לשימור פריון עתידי.
3. מוטציות בגן ל- Cystic fibrosis) CF) המצוי על כרומוזום 7. בעוד שמרבית הגברים הסובלים מ-CF יסבלו גם מ-CBAVD רק ל- 2/3 מהגברים עם CBAVD תימצא גם מוטציה בגן ל-CF.

בדיקות גנטיות מומלצות לגברים עם אזואוספרמיה או אוליגוזואוספרמיה קשה (פחות מ-106 X 5 זרעונים בסמ"ק). להדגיש, שבמצבי נשאות ל- CF יש להפנות גם את בת הזוג לייעוץ גנטי כדי למנוע הולדת צאצא חולה CF).

בדיקות נוספות הבוחנות את האינטרקציה בין הזרעונים לריר הצווארי או את האינטרקציה בין הזרעונים לביצית (sperm–zona pellucida (ZP) binding, ZP-induced acrosome reaction, and sperm-ZP penetration) אינן בשימוש נפוץ.

הטיפול באי פיריון הגבר

לאחר ביצוע האבחנה יש למעשה לפעול בשני מישורים:

1. ניסיון טיפול לגבר במטרה לשפר את כמות ואיכות הזירמה
2. טיפול משולב בבני הזוג באמצעים הקיימים היום (תוך שילוב טכניקות מתקדמות כמו (IUI, IVF, ICSI) כדי להשיג הריון.

הטיפול במקרים של אזואוספרמיה מתחלק למעשה לשלושה סוגים:

1. גברים עם אזואוספרמיה על רקע היפוגונדוטרופיק היפוגונדיזם יטופלו בזריקות של HCG2500 יחידות פעמיים בשבוע תוך מעקב של רמות טסטוסטרון בדם. עם העלייה ברמות טסטוסטרון יש להוסיף זריקות של FSH75 יחידות, 3 פעמים בשבוע עד להופעת זרעונים בזירמה.
2. לגברים עם אזואוספרמיה על רקע חסימתי (נורמוגונדוטרופיק נורמוגונדיזם) ניתן להציע ניתוחים להפקת זרע מהאפידידימיס (MESA או PESA–ציור 3) או מהאשך (TESA או TESE) עם שיעורי הצלחה בהפקת זרע של כ- 90%. מצד שני, לגברים עם אזואוספרמיה לא חסימתית (היפרגונדוטרופיק היפוגונדיזם) ניתן להציע ניתוחים להפקת זרע מהאשך עם שיעור הצלחה של כ- 50%.
3. גברים עם Retrograde ejaculation ניתן להציע טיפול תרופתי המעודד Antegrade ejaculation (למשל עם Desipramine 50 mg כל יומיים) ע"י חיזוק שוער צוואר שלפוחית השתן. לחליפין, לאחר טיפול להבססת שתן (למשל, ע"י סודה לשתיה או נטילת אוריקל- שקית 3 פעמים ביום, למשך יומיים, טרם מתן הזרע), ניתן לסרכז את השתן שהתקבל לאחר אוננות, להפיק ממנו תאי זרע ולהשביחם. עפ"י איכות הזרע שיופק, ניתן להפרות את בת הזוג ע"י הזרעות עם תרופות להשראת ביוץ, FVI אוICSI וגם בלי תרופות.

הטיפול בגברים עם OTA, המהווים את עיקר אוכלוסית הגברים המבקרים במרפאות לפוריות הגבר הינו מורכב ושנוי במחלוקת. עיקר הבעייתיות שבטיפול נובעת מהעובדה, שבנוסף לעובדה שקשה לנטרל את הפקטור של בת הזוג, חסרים מחקרים מבוקרים ותקפים המוכיחים השפעה מטיבה של סוג טיפול מסוים על שיעור ההריון. לכן, עיקר הטיפולים המוצעים הינם אמפיריים.

ההיגיון העומד מאחורי אפשרויות הטיפול השונות הינו:

• הפסקה או הימנעות מחשיפה לתרופות (כמו סולפסלזין, בטא-בלוקרים, סטרואידים אנבוליים, כימותרפיה ועוד) המשפיעות על כמות ואיכות הזירמה, הימנעות מחשיפה לקרינה או קוטלי עשבים וקוטלי חרקים.
• הפסקת עישון: ניקוטין מפחית את היכולת האנטי-אוקסידטיבית של נוזל הזירמה.
• הימנעות משתית אלכוהול: אלכוהול מדכא ספרמטוגנזיס.
• הימנעות מלבישת בגדים צמודים או הדוקים לגוף: חום ידוע כפוגע בספרמטוגנזיס לכן יש לדאוג לצינון שק האשכים (תחתוני בוקסר).
• קיום יחסי מין 2-3 פעמים בשבוע במטרה להפחית את אוכלוסית תאי הזרע ה- Senile בזירמה.
• טיפול אנטיאוקסידנטי: ע"י מתן ויטמינים C או E.
• טיפול אמפירי באנטיביוטיקה (דוקסיציקלין, אריתרומיצין או קווינולונים). בעיקר בגברים עם לויקוספרמיה (זירמה עם מעל מיליון WBC בסמ"ק).
• בחשד לפעילות ביולוגית ירודה של הגונדוטרופינים האנדוגניים על רקמת האשך הוצע טיפול באנטי-אסטרוגנים (קלומיפן ציטרט וטמוקסיפן), גונדוטרופינים אקסוגניים (FSH או hMG). מטרת הטיפול הינה להגביר למקסימום את תפקוד תאי הסרטולי והליידיג תוך האצת תהליך הספרמטוגנזיס.
• וריקוצלה: בעוד שקיים ויכוח מתמשך בספרות על יעילות הטיפול בוריקוצלה, מקובל לטפל בגברים עם OTA ווריקוצלה המאובחן קלינית ע"י ניתוח או באמצעות צינתור ורידי האשך.

יש לציין, שהימצאות וריקוצלה אולטרסונוגרפי שלא נימוש קלינית כנראה שהינה מימצא ללא משמעות קלינית וללא אינדיקציה לטיפול. הפרוטוקול ביחידתינו הוא טיפול ניתוחי במקרי וריקוצלה חד צדדי והפניה לצינתור ורידי האשך במקרי וריקוצלה דו-צדדי או בהישנות הוריקוצלה לאחר ניסיון ניתוחי.

לסיכום, בסקירה לעיל היצגנו את הנקודות העיקריות בבירור בגבר הלא-פורה ובטיפול בו. הושם דגש על הבדיקות ההכרחיות הנדרשות במסגרת בירור אי פריון והאינדיקציות להרחבת הבירור לגבר. במקביל לבירור וטיפול באי פריון הגבר, וכדי להשיג הריון, יש לברר ולטפל בשני בני הזוג במקביל במסגרות המתאימות, כיוון שאצל שני-שליש מהזוגות קיימת בעיית פריון בבת-הזוג, הדורשת התייחסות וטיפול.

כותב המאמר הינו פרופסור ראול אורביטו | מומחה לפריון, מנהל המרפאה לפוריות והפריה חוץ גופית בשיבא

ליעוץ ופרטים נוספים ניתן להתקשר למרכז רפואי דניאלי או להשאיר פרטים מטה ונחזור בהקדם